Nodulo al seno -cause, tipologia di noduli-trattamento-Prof. Massimo Vergine

I più frequenti noduli al seno sono di natura benigna, ma bisogna prestare attenzione perchè talvolta sono di natura maligna

Un nodulo mammario è un gonfiore localizzato, un rigonfiamento o protuberanza nel seno che si sente diverso dal tessuto mammario circostante o dal tessuto mammario nella stessa area dell’altro seno.

Ci sono diversi motivi per cui si sviluppano noduli al seno.

Le cause includono infezioni, traumi, fibroadenoma, cisti, necrosi grassa o seno fibrocistico.La maggior parte dei noduli al seno sono di natura benigna ma talvolta possono essere di natura maligna.

In questo articolo, esaminiamo i diversi tipi di noduli al seno e come potrebbero apparire.

Sebbene questo possa aiutare una persona a capire se è probabile che un nodulo sia canceroso, le persone dovrebbero sempre chiedere consiglio per un nodulo al seno insorto e sviluppato velocemente. Alcuni noduli non cancerosi richiedono un trattamento e il cancro al seno non appare allo stesso modo per tutti.

Il seno femminile è costituito da diversi tipi di tessuto. I due tipi principali sono le ghiandole del latte, che producono latte, e i dotti lattiferi, o dotti, attraverso i quali il latte può passare per raggiungere il capezzolo.

Anche il seno contienetessuto connettivo fibroso, tessuto adiposo, nervi, vasi sanguigni e linfonodi.

La composizione del tessuto mammario può variare a seconda della funzione. Ad esempio, durante l’allattamento al seno, il seno cambierà. Si sentiranno e avranno un aspetto diverso. Il seno può anche cambiare durante il ciclo mensile.

Ogni parte del seno può reagire in modi diversi ai cambiamenti ormonali del corpo. Questi cambiamenti influiscono sulle sensazioni e sulla consistenza del seno, influenzando lo sviluppo dei noduli mammari.

Le possibili cause di noduli al seno includono:

  • cisti
  • ascessi , che possono indicare un’infezione, come la mastite
  • fibroadenoma
  • papillomi intraduttali
  • necrosi adiposa
  • lipoma
  • tumoree al seno
  • ginecomastia , nei maschi, quando c’è gonfiore nel tessuto mammario

Alcuni noduli al seno sembrano avere un bordo distinto, mentre altri possono sembrare un’area generale di tessuto ispessito o margini irregolari.

I noduli al seno possono svilupparsi per molte ragioni, cancerose e non cancerose. I sintomi possono variare a seconda della causa del nodulo.

Grumi non cancerosi

Le dimensioni, la sensazione e la consistenza dei noduli mammari possono variare considerevolmente. La coerenza può aiutare un medico a diagnosticare che tipo di nodulo è.

Cisti al seno

Una cisti mammaria è una sacca riempita di liquido benigna o non cancerosa nel seno. Colpiscono comunemente le femmin e sono rari dopo la menopausa.

Potrebbe non causare sintomi o una persona potrebbe notare:

  • un nodulo liscio e gommoso sotto la pelle
  • dolore
  • secrezione dal capezzolo

Non è chiaro cosa causi le cisti al seno, ma possono svilupparsi in risposta agli ormoni legati alle mestruazioni.

Le cisti possono essere semplici o complesse. In entrambi i casi, un medico può suggerire di rimuoverlo mediante aspirazione, un tipo di intervento chirurgico.

Molto raramente, una cisti con componenti solide che ritorna dopo l’aspirazione è collegata al cancro al seno sottostante.

Ascessi

A volte si sviluppano ascessi nel seno, specialmente durante l’allattamento. Non sono cancerose e di solito derivano da un’infezione batterica, come la mastite.

Una persona può notare

  • un nodulo o una massa
  • dolore e gonfiore
  • arrossamento della pelle vicina se la pelle è pallida o scurimento della pelle più scura
  • calore nella zona intorno all’ascesso
  • scarico dal capezzolo
  • nausea e vomito
  • febbre
  • linfonodi ingrossati

Il trattamento di solito coinvolge:

  • drenare l’ascesso
  • prendendo antibiotici
  • utilizzando farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) , come l’ ibuprofene , per gestire il dolore e l’infiammazione

Se si verifica un ascesso mammario quando una persona non sta allattando, un medico può fare dei test per escludere il cancro al seno.

Fibroadenoma

Un fibroadenoma mammario è una crescita insolita di tessuto ghiandolare nel seno.

È un tumore benigno con le seguenti caratteristiche:

  • un grumo rotondo, gommoso e solido
  • bordi lisci
  • indolore
  • compare prevalentemente nell’età giovanile, ma comunque può insorgere a qualsiasi età.

I fibroadenomi spesso si restringono e scompaiono nel tempo. Tuttavia, una persona con un grande fibroadenoma potrebbe volerlo rimuovere attraverso un intervento chirurgico.

Papillomi intraduttali

I papillomi intraduttali sono un tipo di tumore benigno. Sono escrescenze simili a verruche che si sviluppano nei dotti del seno. :possono

  • formare una massa rotonda o ovale
  • svilupparsi sotto il capezzolo
  • comportare una scarica chiara o sanguinante

Un chirurgo può rimuovere un papilloma intraduttale. Probabilmente testeranno il tessuto per escludere una crescita insolita che potrebbe indicare il cancro, untumore filloide o altre lesioni.

Necrosi adiposa

Necrosi adiposa quando il tessuto adiposo nel seno non riceve abbastanza ossigeno. Si danneggia e si rompe. Può accadere dopo un intervento chirurgico di ricostruzione del seno, un trauma, una biopsia e alcuni trattamenti medici.

Ci potrebbe essere:

  • grumi dovuti a cisti oleose, che hanno un guscio solido e grasso o olio al centro
  • un cambiamento nella forma del seno
  • dolore in alcuni casi

Lipoma 

Un lipoma è un tumore benigno e grasso .

Esso può essere:

  • morbido
  • mobile
  • indolore

I lipomi possono verificarsi in qualsiasi parte del corpo, compreso il seno. Di solito non hanno bisogno di cure.

Noduli cancerosi

Un nodulo o tumore al seno può comparire al seno o alle ascelle.

Segnali di avvertimentopossono essere :

  • un nodulo, ispessimento o gonfiore del seno
  • irritazione o fossette della pelle
  • pelle squamosa sul seno o intorno al capezzolo che può essere rossa o più scura della pelle circostante
  • dolore al capezzolo
  • un capezzolo introflesso o tirando verso l’interno del capezzolo
  • scarico, che può contenere sangue
  • cambiamenti nelle dimensioni o nella forma del seno
  • dolore in qualsiasi parte del seno, anche se spesso non c’è dolore

Alcune persone non notano alcun sintomo, ma seguire le raccomandazioni di un medico sullo screening può aiutare a identificare il cancro al seno se si presenta.

I sintomi del cancro al seno possono assomigliare a quelli di altri noduli al seno. È una buona idea consultare un medico se si verificano cambiamenti al seno.

Quali sono i sintomi inziali del tumore al seno?

È importante avere familiarità con il seno. Sapere come si sente normalmente il seno può aiutare le persone a riconoscere eventuali cambiamenti o grumi problematici.

Le seguenti linee guida aiuteranno le persone a svolgere un autoesame.

  1. Guardandoti allo specchio, controlla le dimensioni, la forma e il colore e cerca gonfiori o grumi visibili
  2. Alza le braccia e ripeti il ​​passaggio 1.
  3. Controllare eventuali secrezioni dai capezzoli che possono essere acquosi, lattiginosi, gialli o con sangue.
  4. Senti il ​​seno con un movimento deciso e regolare mentre sei sdraiato, anche sotto le braccia e fino alla cassa toracica.
  5. Ripetere il passaggio 4 stando in piedi o seduti. Potrebbe essere più facile sotto la doccia.

Anche se la maggior parte dei noduli al seno sono benigni, una persona dovrebbe chiedere a un medico se nota qualcosa di insolito.

Procedure per la diagnosi

Se una persona cerca un consiglio medico per un nodulo al seno, può sottoporsi a uno o più dei seguenti test:

  • un esame fisico
  • una mammografia
  • un’ecografia mammaria_
  • una biopsia mammariaper escludere il cancro
  • una risonananzamagnetica o una TAC per vedere se si sono verificati cambiamenti in altre parti del corpo
  •  TrattamentoUn medico dovrebbe controllare eventuali noduli al seno inspiegabili, ma non tutti i noduli avranno bisogno di un trattamento immediato.Per una cisti o un nodulo fibroso, un medico può raccomandare di monitorare il nodulo ma non intraprendere ulteriori azioni.Se c’è un ascesso, il medico può inciderlo e drenarlo con un ago sottile e prescrivere antibiotici .Se è presente il cancro, il trattamento di solito prevede una combinazione di:
  • chirurgia
  • chemioterapia
  • radioterapia
  • trattamento farmacologico ormonale

Un medico può anche raccomandare di testare i cambiamenti nei geni BRCA1 e BRCA2. Se questo cambiamento genetico è presente e si è verificato un cancro al seno, la chirurgia preventiva può aiutare a prevenire una recidiva. Anche altri membri della famiglia potrebbero voler richiedere uno screening aggiuntivo.

Domande frequenti

Ecco alcune domande che le persone spesso pongono sui noduli al seno.

Che tipo di noduli sono normali nel seno?

I seni possono diventare leggermente più grandi appena prima delle mestruazioni e possono sentirsi più grumosi. Cambiano anche durante la gravidanza e durante l’allattamento. Alcuni tipi di noduli, come le cisti, sono molto comuni.

Di che tipo di grumi dovresti preoccuparti?

Le persone dovrebbero consultare un medico per eventuali cambiamenti del seno nuovi o insoliti, compresi i noduli, o qualsiasi cambiamento di cui sono preoccupati. Se si verificano dolore o segni di infezione, contattare immediatamente un medico.

Come si sente un nodulo al seno canceroso?

Non è sempre possibile sapere se un nodulo è canceroso o meno sentendolo. Alcune persone non hanno un nodulo. Sperimentano un ispessimento del tessuto mammario o altri cambiamenti, come un capezzolo invertito. Chiedi sempre consiglio per i cambiamenti del seno inspiegabili.

Guida all’esame istologico del tumore della mammella

Una guida semplice per capire un esame istologico del tumore della mammella

Il referto istologico istologico del tumore della mammella spesso rimane incomprensibile per i pazienti. Purtroppo sembra solo scritto per gli addetti ai lavori. Cercheremo di renderlo un po più comprensibile per la paziente.

STRUTTURA DEL REFERTO ISTOLOGICO

  • Il referto istologico nel tumore della mammella  include una descrizione macroscopica  del pezzo operatorio, una microscopica ( cioè cosa si vede al microscopio)  e la determinazione di alcuni parametri prognostici e caratteristiche biologiche del tumore molto utili ai fine del proseguimento della terapia postchirurgica.

 Descrizione macroscopica del pezzo operatorio
 

  • La prima parte del referto istologico riporta una accurata e dettagliata descrizione del pezzo anatomico  inviato dal chirurgo  al patologo per essere esaminato.
  •  Sono descritti: il tipo di intervento che ha dato origine ai campioni (biopsia, ampia exeresi, quadrantectomia, mastectomia, ecc.), il numero, le dimensioni e il peso dei pezzi, la presenza di eventuali punti di repere posti dal chirurgo per orientare il pezzo, la descrizione macroscopica di tutte le lesioni, la sua distanza dai margini di resezione chirurgica, il numero degli eventuali linfonodi prelevati.

Descrizione microscopica (comprende i seguenti dati)Tipo e grado istologico

  • Il tumore è classificato in base al tipo di cellule dalle quali origina ; le due varianti principali sono il Carcinoma  duttale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia dimostra di aver acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e di diffondersi al di fuori del dotto  viene classificata come carcinoma (duttale o lobulare) infiltrante. Se ciò non avviene si parla nvece di carcinoma in situ duttaleo lobulare se rimane all’interno dei dotti.
  •  Un carcinoma infiltrante  talvolta può essere  associato ad una componente in situ , questa concomitanza può modificare l’iter terapeutico per cui va segnalata come: assente, presente focale o presente ed estesa. Attraverso una valutazione dell’aspetto e della forma delle cellule tumorali e di quanto nel loro insieme si discostino dalle cellule della mammella normale il carcinoma viene inoltre classificato in base al grado di differenziazione in tre categorie o gradi (ben differenziato, moderatamente differenziato e scarsamente differenziato).

Dimensioni del tumore della mammella

  • L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri. Nelle forme multifocali (più focolai presenti nello stesso quadrante della mammella) o multicentriche (focolai plurimi in altri quadranti) tutti i focolai vengono riportate le dimensioni.

Grado nucleare

  • E’ una valutazione basata sull’esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle dellle cellule originarie. Più elevato è il grado maggiore è l’aggressività della malattia.
  • Grado 1) carcinoma ben differenziato
  • Grado2) carcinoma moderatamente differenziato
  • Grado 3) carcinoma scarsamente differenziato

Stato dei margini di resezione

  • Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di allargamento intorno al tumore asportato o talvolta di radicalizzazione. In caso di margini positivi vengono fornite informazioni sul tipo di coinvolgimento (focale, esteso) mentre quando i margini sono liberi viene in genere indicata la distanza in millimetri tra margine e tumore.

Invasione vascolare

  • L’invasione vascolare è un indicatore di aggressività del tumore, indica la presenza di cellule tumorali isolate o in agregati all’interno dei vasi sanguigni e linfatici circostanti il tumore e rappresenta quindi un parametro che dovrebbe essere sempre segnalata nel referto.

Stato dei linfonodi

  • Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia. Viene inoltre specificato il tipo di coinvolgimento metastatico: micrometastasi, parziale, extracapsulare, Se per esempio vengono asportati 10 linfonodi su questo numero viene indicato il numero dei linfonodi con metastasi ( esempio 2/10)

pT.N.M.

  • Questa sigla è l’espressione della classificazione TNM adottata a livello internazionale per stadiare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell’estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri frutto di una valutazione anatomo-patologica.
  •  Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia. La classificazione TNM pur mantenendo la sua validità viene oggi integrata con le variabili biologiche della malattia vista la sempre maggior importanza che queste stanno acquisendo per la pianificazione delle cure e la valutazione della prognosi.
  • In alcuni casi se vi è state sottoposte a chemioterapia prima dell’intervento ci sara una Y prima della sigla PT e cioè Ypt…
  • Il parametro T peggiora la prognosi indipendentemente dal valore del Ki

CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA

Stato dei recettori ormonali

  • I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonchè delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare. La determinazione dei recettori che viene espressa in termini di percentuale è quindi utile per stabilire se e quanto un tumore sarà sensibile alla terapia con farmaci, come il tamoxifene o gli inibitori delle aromatasi, in grado bloccare l’interazione fra ormone e recettore.

Espressione gene c-ErbB2

  • IL c-HerB è una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia. Per la terapia dei tumori HER2 positivi oggi è possibile utilizzare il Trastuzumab, anticorpo monoclonale, che si lega al recettore e impedisce alle proteine difettose di provocare una crescita cellulare incontrollata.

Ki 67

  • Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialita’ di duplicarsi. In generale maggiore e’ il valore del Ki67 del tumore più le cellule tumorali tendono ad essere aggressive. In questo caso il valore sarà espesso da 1 a 100.

 In linea genetale il parametro “T” peggiora la prognosi, indipendentemente dal valore di ki67. Più linfonodi sono coinvolti “N” , maggiore è lo stadio nonchè la prognosi. 

Guida al referto istologico del tumore alla mammella

Per maggiori approfondimenti  vai  su       www.massimovergine.it

 Prof. Massimo Vergine 

 Direttore UOC Chirurgia della mammella

Policlinico Umberto I –   tel. ambulatorio di senologia  0649977804

cell. 3396166430

Carcinoma mammario in gravidanza

 Convenzionalmente si definisce carcinoma mammario associato alla gravidanza (CaMG) la neoplasia diagnosticata nell’intervallo temporale che va dall’inizio del periodo gravidico sino a un anno dopo il parto, oppure sino al termine dell’allattamento. 

Con un’incidenza riportata in letteratura da 1 caso ogni 3.000 a 1 ogni 10.000 gravidanze il CaMG rappresenta in assoluto la patologia oncologica di più frequente riscontro nelle gravide (1) . 


Ultimamente si sta assistendo ad un aumento sensibile del numero dei casi verosimilmente legato al fatto che le donne tendono ad avere la prima gravidanza sempre più avanti negli anni e alla stretta relazione che, notoriamente, esiste tra età e rischio di tumore (2,3 .) 

Le caratteristiche bio-patologiche del CaMG sono sostanzialmente simili a quelle dei carcinomi diagnosticati in donne giovani al di fuori della gravidanza: istologia prevalente di tipo duttale, poco differenziato (G2-G3), indice proliferativo elevato, livelli di espressione dei recettori per estrogeni e progesterone tendenzialmente più bassi rispetto a quelli delle donne meno giovani. Il 30% circa dei casi risulta HER2 positivo4,5. Una consistente percentuale di casi di CaMG si manifesta in portatrici di mutazioni dei geni BRCA 1 e 2.

 Sembrerebbe infatti che in queste donne l’aver avuto una prima gravidanza o un aborto in giovane età non costituisca un fattore protettivo come avviene nella popolazione generale ma, al contrario, possa favorire l’insorgenza della neoplasia probabilmente per una maggior suscettibilità al cancro nei periodi di alta esposizione agli estrogeni, come accade in gravidanza.

 Nella gestione del CaMG entrano in gioco molteplici problematiche di ordine biologico, clinico e psicologico di grande complessità che possono essere affrontate in modo ottimale solo attraverso un approccio multidisciplinare che preveda il coinvolgimento del senologo, del radiologo, del chirurgo, dell’oncologo, del ginecologo, del neonatologo e dello psicologo (17) . 

Diagnosi e stadiazione 

Nelle gravide un ritardo nell’identificazione del tumore è purtroppo un’evenienza frequente. Nonostante le donne vengano sottoposte a frequenti controlli per il monitoraggio della gravidanza la diagnosi di forme clinicamente asintomatiche è infatti rara e, nella stragrande maggioranza dei casi, sono le stesse pazienti a segnalare la presenza di un nodulo o di sintomo sospetto. Collegio Italiano dei Senologi – Documenti per la miglior pratica clinica Carcinoma mammario in gravidanza (ultimo aggiornamento agosto 2021) 2 Mediamente si stima che tale ritardo sia di circa 3 mesi e che le dimensioni del tumore al momento della diagnosi e il numero di casi con positività linfonodale siano 2.5 volte superiori nelle gravide rispetto al resto della popolazione( 19) .

 Il percorso diagnostico non differisce sostanzialmente da quello indicato per donne giovani non gravide che utilizza come, test di primo livello, la visita senologica, l’ecografia mammaria ed eventualmente l’agobiopsia. Per quanto riguarda quest’ultima è preferibile effettuare un prelievo per microistologia che offre maggiori garanzie di adeguatezza in quanto in gravidanza sono frequenti le alterazioni cellulari di tipo iperproliferativo che possono determinare un aumento dei falsi positivi citologici.

 Un importante contributo diagnostico può inoltre venire dalla mammografia che, quando indicata, va eseguita utilizzando un’adeguata schermatura dell’addome in modo da ridurre al minimo l’esposizione del feto 7,8. In questo modo si stima che la dose di radiazioni che raggiunge l’utero e feto sia inferiore a 0,03 Gy e quindi molto più bassa della dose considerata a rischio per effetti negativi sul feto (> 50 mGy ). 

Qualora vi sia l’indicazione a eseguire la mammografia durante l’allattamento occorre avere l’accortezza di svuotare la mammella prima dell’esame senza tuttavia sospendere l’allattamento. La risonanza magnetica mammaria in gravidanza non è invece indicata sia perché non ancora sufficientemente valutato sia per il rischio legato al possibile passaggio del mezzo di contrasto attraverso la barriera placentare( 9 ).

 Per quanto riguarda la stadiazione della malattia e in particolare la ricerca di eventuali localizzazioni a distanza è possibile utilizzare la radiografia del torace, previa schermatura dell’addome, l’ecografia addominale e, in caso di fondato sospetto anche di lesioni cerebrali, la risonanza magnetica senza contrasto. Soprattutto nel primo trimestre per le possibili conseguenze sul feto sono invece da evitare: scintigrafia ossea, TAC con mezzo di contrasto e PET.

 Trattamento del carcinoma mammario in gravidanza.

 Data la necessità di eseguire trattamenti integrati locali e sistemici è necessaria una completa e corretta informazione della paziente e dei suoi familiari riguardo l’iter terapeutico che è variabile in rapporto al periodo gestazionale.

 Da considerare, comunque, che dopo la trentesima settimana, accertato lo stato di vitalità fetale, i problemi legati all’esecuzione di qualsiasi trattamento vengono facilmente risolti dall’induzione del parto. 

Chirurgia 

La biopsia in anestesia locale e, qualora necessario, l’intervento in anestesia generale possono essere eseguiti senza significativi problemi per il feto in qualsiasi periodo della gestazione anche se, studi osservazionali, evidenziano rischi dell’1-2 % di aborto nel primo trimestre e di induzione di parto prematuro nei trimestri successivi. Il trattamento chirurgico di mammella e ascella non si discosta, per indicazioni e tecnica, da quello consigliato nei casi insorti al di fuori della gravidanza. 

Particolare cautela deve essere posta nell’esecuzione di un trattamento conservativo: le condizioni della mammella in gravidanza rendono difficile la valutazione della reale estensione della malattia (in particolare della multicentricità) e potrebbero dare risultati cosmetici non ottimali. Inoltre il successivo trattamento radiante dovrebbe essere evitato per i suoi possibili effetti sull’evoluzione della gravidanza (impatto sull’organogenesi durante le prime 14 settimane, aumento di incidenza di ritardi di crescita, di decessi perinatali e neoplasie postnatali successivamente, anche a seconda della dose). L’intervento conservativo può essere comunque proposto nel caso di neoplasie inferiori a 3 cm (o a seconda del rapporto volume neoplasia/volume mammario) nel secondo trimestre qualora sia previsto un trattamento sistemico e sempre nel terzo trimestre. 

La mastectomia è invece da consigliarsi soprattutto nel Collegio Italiano dei Senologi – Documenti per la miglior pratica clinica Carcinoma mammario in gravidanza (ultimo aggiornamento agosto 2021) 3 primo trimestre e in caso di neoplasia voluminosa o multicentrica, possibilmente con risparmio della cute (skin sparing) e con apposizione di espansore senza protesi definitiva per la difficoltà nell’ottenere una buona simmetria, a causa dell’ingorgo delle mammelle.

 La biopsia del linfonodo sentinella con tracciante radioattivo può essere eseguita senza sostanziali rischi per il feto. I dati di radioprotezione dimostrano infatti che l’esposizione fetale è molto bassa, nell’ordine di 0.1 mGy, soprattutto se si utilizzano basse dosi di tracciante (10 MBq in 0.1 ml di volume di albumina/colloide) e se la paziente viene sottoposta all’intervento chirurgico il giorno stesso della iniezione radioattiva( 9, 10) . 

Chemioterapia nel carcinoma mammario in gravidanza 

Le indicazioni al trattamento chemioterapico in gravidanza non dovrebbero essere diverse da quelle utilizzate, a parità di stadio di malattia, per le donne non gravide. Occorre tuttavia considerare che la chemioterapia può comportare un aumento del rischio del 10-20% di aborto spontaneo, di morte intrauterina e/o di gravi malformazioni fetali per cui l’inizio del trattamento va programmato dopo la 14a settimana di gestazione. Nel secondo e terzo trimestre i rischi per il feto sono nettamente inferiori e anche gli studi disponibili che hanno valutato lo stato di salute dei bambini esposti a chemioterapia durante la vita intrauterina non dimostrano sostanziali differenze rispetto alla popolazione generale per quanto riguarda la crescita e le funzioni cardio-circolatorie, uditive e del sistema nervoso centrale.

 Non esistono per altro evidenze che l’efficacia della chemioterapia possa essere negativamente condizionata dalle modificazioni fisiologiche che si registrano in gravidanza quali: l’aumento del metabolismo epatico, della filtrazione glomerulare e della volemia. FAC è il più utilizzato fra gli schemi chemioterapici, le antracicline somministrate dopo il terzo trimestre non hanno evidenziato alcun aumento di rischio sia per la gravidanza che per il feto. 

Anche i taxani possono essere presi in considerazione infatti i dati disponibili, anche se ancora limitati, non correlano il loro utilizzo con un aumento dei rischi per puerpera e feto( 11). 

Per doclitaxel e paclitaxel va preferita la somministrazione settimanale che permette di ottenere concentrazioni plasmatiche di farmaco inferiori rispetto a quella trisettimanale e provoca meno effetti collaterali quali nausea e vomito con conseguente ridotta necessità di terapie di supporto (steroidi, antinausea e antivomito). 

Alcuni farmaci come il methotrexate possono invece indurre l’aborto e accumularsi nel liquido amniotico e sono pertanto controindicati lungo tutta la gravidanza. Il dosaggio dei vari farmaci va calcolato in base al peso effettivo al momento della somministrazione ed eventualmente ricalcolato in caso di consistente aumento di peso in occasione di ogni nuovo ciclo. La chemioterapia mielotossica dovrebbe essere anche evitata nelle tre settimane precedenti il parto per evitare la possibile neutropenia materna e fetale al momento della nascita. 

Da considerare, comunque, che dopo la trentesima settimana, accertato lo stato di vitalità fetale, i problemi legati all’esecuzione di qualsiasi trattamento vengono facilmente risolti dall’induzione del parto. Per i casi HER-2 positivo la somministrazione di terapia con trastuzumab, lapatinib e pertuzumab è sconsigliata in quanto frequentemente associata a oligo-anidramnios con aumento del rischio di parto prematuro e di mortalità fetale. 

Pertanto, nel caso in cui HER2/neu sia iperespresso o amplificato, si suggerisce di rimandare la terapia con Trastuzumab dopo l’espletamento del parto. 

Terapia ormonale

 Durante tutto il periodo della gravidanza è controindicato il ricorso a qualsiasi tipo di trattamento ormonale sia con intento precauzionale che terapeutico. 

Sia il tamoxifen che gli inibitori dell’aromatasi possono infatti causare perdite ematiche vaginali, aborti spontanei, ritardi di crescita e malformazioni, per cui è corretto rimandarne l’utilizzo al termine della gravidanza. Collegio Italiano dei Senologi – Documenti per la miglior pratica clinica Carcinoma mammario in gravidanza (ultimo aggiornamento agosto 2021) 4 

Terapia antiemetica e di supporto 

Per quanto riguarda la terapia antiemetica non sembra che, dopo il primo trimestre, l’impiego di steroidi (metilprednisone e idrocortisone) e di ondansentron sia correlato alla comparsa di malformazioni fetali per cui l’uso di questi farmaci dovrebbe essere preferito rispetto a quello di altri agenti delle stesse classi. Non ci sono in letteratura segnalazioni di particolari controindicazioni all’impiego in gravidanza sia del fattore di crescita leucocitario (G-CSF) che di eritropoietina tuttavia, in considerazione dei pochi dati disponibili, il ricorso a questi farmaci dovrebbe prudenzialmente essere previsto solo in caso di stretta necessità.

 Presidi terapeutici per il carcinoma mammario in gravidanza In funzione delle settimane di gestazione. Settimane Situazione fetale Terapia CH RT CT 0 – 14 Organogenesi si no no 15 – 30 non vitalità/rischio elevato di danni neurologici si no si +30 vitalità si si, dopo il parto si CHIR = chirurgia RT = radioterapia CT= chemioterapia

  Pianificazione del parto 

È importante sottolineare che la gravidanza delle donne con CaMG va seguita in centri ostetrici di II livello con uno monitoraggio della salute biofisica fetale da eseguirsi in modo regolare almeno ogni 20-25 giorni 21 

 La valutazione multidisciplinare permette inoltre di programmare il momento più idoneo per l’induzione del parto e di valutare tempestivamente l’insorgenza delle eventuali complicanze ostetriche, compresa la minaccia di parto prematuro e il ritardo di crescita intrauterina fetale. 

Per ridurre il rischio di complicazioni è importante cercare di prolungare la gestazione almeno fino alla 35a settimana ed evitare l’induzione del parto nelle tre settimane successive all’ ultimo trattamento chemioterapico periodo che, coincidendo con il nadir materno, può comportare maggiori probabilità di complicanze infettive

 Interruzione di gravidanza per carcinoma mammario

Dai dati esistenti non emerge alcuna indicazione all’interruzione della gravidanza come atto terapeutico; essa può essere eventualmente decisa solo in base alla necessità di eseguire terapie potenzialmente lesive per il feto e alla eventuale scelta della paziente. 

Allattamento

 È controindicato sia in corso di chemioterapia che di terapia ormonale perché la maggior parte dei farmaci utilizzati possono essere escreti nel latte. 

La prognosi 

Per molti anni in passato si è pensato che CaMG avesse una prognosi peggiore rispetto ai casi registrati nella popolazione generale e che la gravidanza fosse pertanto un fattore prognostico sfavorevole indipendente. Gli studi di ultima generazione concordano invece sul fatto che, a rendere apparentemente peggiore la prognosi di CaMG, sia solo il già ricordato ritardo diagnostico con cui il tumore viene spesso identificato 22. Stratificando per stadio di malattia e a parità di fattori prognostici e di trattamento, le pazienti con CaMG mostrano infatti la stessa sopravvivenza delle non gravide per cui si può ragionevolmente ritenere che la gravidanza non svolga nessun ruolo peggiorativo sull’andamento della malattia. Si sono per altro alcune segnalazioni che le forme diagnosticate durante l’allattamento possano invece avere una prognosi peggiore. Collegio Italiano dei Senologi – Documenti per la miglior pratica clinica Carcinoma mammario in gravidanza (ultimo aggiornamento agosto 2021) 5

 BIBLIOGRAFIA 1. “Pregnancy-Associated Cancer: A U.S. Population-Based Study” Cottreau CM, Dashevsky I, Andrade SE et Al. – J Womens Health (Larchmt). 2018 Oct 10. 10.1089/jwh.2018. 

2. “Breast Cancer in Pregnancy: A Retrospective Cohort Study” Botha MH, Rajaram S, Karunaratne K. et Al – Gynecol Obstet Invest. 2019;84(1):79-85.

 3. “Breast cancer during pregnancy: results of maternal and perinatal outcomes in a single institution and systematic review of the literature” Gomez-Hidalgo NR, Mendizabal E, Joigneau L – J Obstet Gynaecol. 2019 Jan;39(1):27-35. 

4. “Breast cancer in pregnant patients: A review of the literature.” Martínez MT, Bermejo B, Hernando C, Gambardella V, Cejalvo JM, Lluch A. – Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Nov;230:222-227.

 5. Pregnancy-associated breast cancer: the risky status quo and new concepts of predictive medicine. Polivka J Jr, Altun I, Golubnitschaja O. – EPMA J. 2018 Feb 8;9(1):1-13.

 6. “Multidisciplinary Management of Breast Cancer During Pregnancy” Shachar SS, Gallagher K, McGuire K et Al – Oncologist. 2017 Mar;22(3):324-334.

 7. “Cancer presenting during pregnancy: radiological perspectives” Doyle S, Messiou C, Rutherford JM – Clinical Radiology 2009; 64: 857-871.

 8. “Imaging Appearance and Clinical Impact of Preoperative Breast MRI in Pregnancy-Associated Breast Cancer” Myers KS, Green LA, Lebron L et Al – AJR Am J Roentgenol. 2017 Sep;209(3) 

9. “Pregnancy-associated breast cancer: the risky status quo and new concepts of predictive medicine” Polivka J Jr, Altun I, Golubnitschaja O. – EPMA J. 2018 Feb 8;9(1):1-13. 

10. “313 patients with breast cancer during pregnancy-a prospective and retrospective registry (GBG20/BIG02-03)” Loibl S, Amant F, Kaufmann M, et Al – Cancer Res 2010; 70(24 Suppl): Abstract S6-2 

11. “Pregnancy-associated Breast Cancer. Review” Case AS. – Clin Obstet Gynecol. 2016 Dec;59(4):779- 788. 

12. “Breast Cancer in Pregnancy: Avoiding Fetal Harm When Maternal Treatment Is Necessary” Cordeiro CN, Gemignani ML. – Breast J. 2017 Mar;23(2):200-205.

 13. “Sentinel lymph node biopsy in pregnant patients with breast cancer” Gentilini O, Cremonesi M, Toesca A, et al. – Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(1): 78-83. 

14. “International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy. Axillary staging for breast cancer during pregnancy: feasibility and safety of sentinel lymph node biopsy” Han SN, Amant F, Cardonick EH et Al – Breast Cancer Res Treat. 2018 Apr;168(2):551-557. 

15. “Management of Breast Cancer during Pregnancy: Are We Compliant with Current Guidelines?” Shlensky V, Hallmeyer S, Juarez L, Parilla BV – AJP Rep. 2017 Jan;7(1): e39-e43

 16. “Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review” Mir O, Berveiller P, Goffinet F, et al. Ann Oncol 2010; 21: 425-426. 

17. Breast Cancer Diagnosed During Pregnancy: Adapting Recent Advances in Breast Cancer Care for Pregnant Patients. Loibl S, Schmidt A, Gentilini O et Al – JAMA Oncol. 2015 Nov;1(8):1145-53. doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2413.

 18. “Management Strategy for Breast Cancer in Pregnancy” Kuo K, Caughey AB. – Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):122-125.

 19. “Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: a meta-analysis of 30 studies” Azim HA Jr, Santoro L, Russell-Edu W, et al. – Cancer Treat Rev. 2012; 38:834-842 

20. “Prognosis of pregnancy-associated breast cancer” Lee GE, Mayer EL, Partridge A. – Breast Cancer Res Treat. 2017 Jun;163(3):417-421. 21