Rispetto al passato la maggiore sensibilità della donna ai temi della prevenzione oncologica della mammella fa sì che oggi il riscontro di un nodulo ed il ricorso al senologo per arrivare ad una diagnosi siano più tempestivi.

Negli ultimi dieci anni ,si è assistito ad una diminuzione del diametro medio del tumore al momento della diagnosi e ciò ha reso possibile un cambiamento importante nella storia clinica del tumore della mammella arrivando a diagnosi con neoformazioni tumorali talvolta millimetriche.  ed inoltre una riduzione della percentuale di casi con interessamento linfonodale.

Grazie a i programmi di screening il senologo riesce spesso ad arrivare alla diagnosi con noduli al di sotto di 1 centimetro e spesso senza alcun segno di interessamento cutaneo, muscolare , retrazione del capezzolo e linfonodi ascellari interessati , che in passato erano spesso coinvolti.

L'American Cancer Society consiglia l'esame clinico delle mammelle ogni 3 anni per le donne dai 20 ai 40 anni, ed una visita all'anno per le donne oltre i 40 anni. Le donne ad alto rischio dovrebbero sottoporsi a visita annuale anche al si sotto dei 40 anni. 

L'esame clinico ha inizio con l'anamnesi, con la raccolta delle  informazioni dalla paziente su pregressi interventi chirurgici, eventuale familiatità , numero di gravidanze , allattamento, assunzione di farmaci, altre patologie concomitanti o pregresse. Il periiodo migliore per una visita senologica è1-2 settimane dopo il ciclo mestruale.

L'esame clinico prosegue con l'ispezione di entrambe le mammelle ,valutando eventuali asimmetrie, colore della pelle, retrazioni della cute e del capezzolo ed eventuali secrezioni dal capezzolo stesso. Talvolta eventuale ulcerazioni o eczemi sul capezzolo possono orientare verso una malattia di Paget.

Quindi con la paziente  in piedi o seduta,  si fanno alzare leggermente le braccia per poter passare alla palpazione dei quadranti delle mammelle, per valutare se ci siano eventuali noduli e neoformazioni  e se presenti descriverne la consistenza ,dimensioni e rapporti col tessuto circostante

Quindi si passa ad esaminare le regioni ascellari e sovraclaveari per valuatre presenza di linfonodi. equalora siano palpabili è necessario descrivere localizzazioni, dimensioni e consistenza.

Va tenuto conto che nel 37% le donne presentano linfonodi in sede ascellari in condizioni normali poer pregresse linfoadeniti infiammatoriie conseguenti a cerette o depilazioni ascellari .

L’ecografia mammaria   ormai un mezzo diagnostico indispensabile nello studio di una neoformazione della mammella . Spesso è utile per differenziare cisti liquide da neoformazioni solide e porre anche talvolta il sospetto di malignità e quindi consigliare altri esami di approfondimenti quali mammografia e agoaspirato o biopsia mammaria.

La mammografia è un esame diagnostico radiologico che, utilizzando raggi X, consente uno studio molto accurato delle mammelle.

 -proiezione obliqua a 45°

 -proiezione medio-laterale a 90°

 Nei casi ci sia un dubbio mammografico è bene sempre confrontare con immagini precedenti, e se risulta già preesistente si verificano eventuali variazioni della morfologia e del numero delle microcalcificazioni od eventuali masse.

 In caso di lesione “nuova” o di mancanza di immagini precedenti vanno eseguiti esami di approfondimento quali ad esempio ripetizioni con proiezioni particolari e in casi ci siano forti sospetti di tumore ci si avvale dell’ecografia mirata con eventuale biopsia delle microcalcificazioni.

La Risonanza Magnetica Mammaria è in grado di identificare pressoché la totalità delle neoplasie mammarie maligne (elevata sensibilità) in quanto rileva, grazie alla somministrazione del mezzo di contrasto, i fenomeni neoangiogenetici (l’anormale ed incrementata “rete” di strutture vascolari che “alimenta” la neoplasia) alla base del carcinoma. Pur avendo elevata sensibilità la Risonanza Magnetica Mammaria presenta tuttavia una non ottimale specificità o numero di falsi positivi: esistono cioè delle caratteristiche RM che possono risultare identiche per le lesioni benigne e maligne.

Questo è il motivo per cui la Risonanza Magnetica Mammaria risulta ad oggi un esame complementare e non sostitutivo dell’Imaging convenzionale, rappresentato da mammografia ed ecografia. Grazie alle implementazioni tecnologiche avvenute soprattutto nel corso degli ultimi cinque anni, la specificità dell’indagine appare tuttavia migliorata, a condizione naturalmente che l’esame venga eseguito allo stato dell’arte da medici esperti, che le indicazioni all’esame siano rispettate e che siano già state eseguite mammografia e/o ecografia.

Le indicazioni alla Risonanza Magnetica della Mammella sono state recentemente definite da un Documento di Consenso, presentato al Congresso Attualità in Senologia 2007, stilato da un gruppo di esperti nel settore sulla base degli studi eseguiti e delle esperienze derivate dall’applicazione clinica della Risonanza Magnetica della Mammella.

Sulla base del Documento, la Risonanza Magnetica della Mammella appare ad oggi indicata:
1) nella sorveglianza delle donne risultate, sulla base della valutazione di un genetista oncologo, ad elevato rischio eredo-familiare di sviluppare tumore mammario;
2) quando, in una donna con tumore della mammella già accertato, si sospetti la presenza più lesioni tumorali nella stessa mammella o la presenza di tumore in entrambe le mammelle;
3) per valutare l’efficacia di cicli di chemioterapia eseguiti prima della chirurgia nelle donne affette da tumori mammari localmente avanzati;
4) quando si sospetta una recidiva di malattia tumorale, nei casi in cui la mammografia e/o l’ecografia e/o il prelievo agobioptico non risultino conclusivi;
5) nei rari casi in cui il tumore si presenti con metastasi ai linfonodi (di solito ascellari) e mammografia ed ecografia non identifichino il tumore che le ha originate;
6) quando sia presente secrezione dubbia o sospetta dal capezzolo e la mammografia e l’ecografia siano negative ovvero la galattografia sia non eseguibile o non conclusiva;
7) per valutare lo stato delle protesi mammarie quando se ne sospetti una complicanza.

Per tutte le rimanenti condizioni, il Documento raccomanda che l’indicazione all’esame sia posta da un team multidisciplinare composto da radiologi, oncologi, chirurghi/ginecologi, anatomopatologi e radioterapisti.


Come si esegue la risonanza magnetica della mammella?

La Risonanza della mammella consta di tre fasi: l’acquisizione delle immagini, il post processing e la refertazione.
L’esame non richiede una particolare preparazione fatta eccezione per il digiuno di almeno 4 ore, qualora si preveda la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto.
In alcuni centri, nel caso in cui sia presente un’anamnesi allergica positiva, potrà esservi richiesta una premedicazione a base di cortisone ed antistaminici.
Acquisizione delle Immagini

Prima dell’ingresso nella sala di Risonanza Magnetica viene di solito richiesto di compilare un questionario, atto ad evidenziare eventuali controindicazioni all’esecuzione dell’esame ed alcune brevi notizie cliniche relative a precedenti interventi subiti.
E’ inoltre importante portare sempre con sé esami precedentemente eseguiti oltre che eventuali cartelle cliniche, che possono risultare utili al medico radiologo durante la refertazione.
Una volta entrati all’interno della sala di Risonanza Magnetica viene richiesto di eliminare tutto ciò di metallico che si ha indosso (anelli, collane, pinze per capelli, eccetera) e di prepararsi all’esame scoprendo il torace (in alcuni centri viene consigliato di rimuovere tutti gli indumenti acrilici).

Poiché nella maggior parte dei casi l’esame richiede la somministrazione di mezzo di contrasto (studio dinamico), si procederà all’incannulamento (posizionamento di un ago cannula) di una vena periferica del braccio.

Vi verrà quindi richiesto di entrare nella sala in cui è alloggiata la strumentazione e di prendere posizione all’interno dell’apparecchiatura.

L’esame viene eseguito in posizione prona con le mammelle alloggiate dentro la bobina dedicata (una sorta di reggiseno di plastica) e le braccia posizionate lungo il corpo o a fianco della testa. L’indagine, che dura all’incirca dai 20 ai 40 minuti a seconda del tipo di apparecchiatura e di sequenze utilizzate, non è dolorosa ma può risultare fastidiosa per via del rumore generato dalla strumentazione e poiché risulta necessario mantenere l’assoluta immobilità durante l’acquisizione delle immagini.

Una volta terminato l’esame il personale di sala provvederà a rimuovere l’ago cannula.

Post processing e refertazione

Quando viene eseguito lo studio dinamico, vengono acquisite tra le 300 e le 800 immagini a seconda del tipo di protocollo utilizzato. Per refertare l’esame, il medico radiologo si avvale di programmi di rielaborazione dedicati (post processing) che lo “aiutano” nell’analizzare tutte le immagini acquisite.

Può rendersi utile, qualora la Risonanza Magnetica identifichi delle potenziali lesioni che non siano state rilevate dalle indagini mammografica e/o ecografia già eseguite, un second look ecografico. Con tale dicitura si definisce un esame ecotomografico, condotto sulla base delle informazioni spaziali offerte dalla Risonanza, atto a identificare la lesione vista in Risonanza per effettuare la biopsia.

Bibliografia:

Carcinoma della mammella - Poletto Editore

Neoplasia della mammella - SEE editore

Trattato di senologia -Piccin

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Prof. Massimo Vergine
Univerista' "La Sapienza" Roma
Policlinico Umberto I
Dipartimento Scienze Chirurgiche


Studio: One day Medical Center - Via Ambrosini 114- Roma

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