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diagnosi precoce e prevenzione

Diagnosi precoce e prevenzione del tumore della mammella

Diagnosi precoce e prevenzione del tumore della mammella - Senologia e Chirurgia Mammella

 

Se un tumore della mammella viene identificato e trattato precocemente, le possibilita di sopravvivenza della paziente si moltiplicano. Ogni donna puo svolgere un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce del tumore della mammella , sottoponendosi regolarmente a mammografia e a visite senologiche (presso medici specialisti). Molto importante e anche l'autoesame del seno.

La mammografia e il migliore strumento per diagnosticare precocemente un carcinoma mammario, ancora prima dell'apparizione dei sintomi.

Il tumore della mammella viene talvolta scoperto dalla mammografia prima che si manifestino chiari segni della sua presenza. Inoltre, questo esame puo evidenziare piccoli depositi di calcio nella mammella. Sebbene la maggior parte di questi depositi sia di natura benigna, l'aggregazione di minuscoli granelli di calcio (chiamati microcalcificazioni) puo rappresentare un sintomo precoce di cancro..

Tuttavia, sottoporsi periodicamente a mammografia e a regolari visite senologiche sara utile per consentire al medico di diagnosticare e curare precocemente un eventuale tumore. Secondo alcuni studi, la mammografia riduce il rischio di mortalita da cancro della mammella. Si raccomanda che sin dall'eta di 40 anni ogni donna vi si sottoponga regolarmente, ad intervalli di 2 anni; pero nei casi in cui vi sia della familiarita, ovvero la presenza di una parente di primo grado con storia di tumore mammario, e opportuno sottoporsi all'esame annualmente.

Parlate con il medico dei fattori che incrementano il rischio di cancro mammario. Le donne a rischio di ogni eta dovrebbero informarsi su quando e opportuno iniziare e quanto spesso effettuare la mammografia ed altri tipi di esami al seno.

Alcune donne praticano ogni mese l'autoesame del seno per verificare l'esistenza di eventuali anomalie. Durante l'autopalpazione, bisogna tenere a mente che il seno e diverso da donna a donna e che molti cambiamenti sono causati dall'eta, dal ciclo mestruale, da una gravidanza, dalla menopausa, dall'assunzione della pillola contraccettiva o di altri ormoni. Una certa nodosita' e irregolarita' delle mammelle sono normali, cosi come il gonfiore e la consistenza molle che si riscontrano immediatamente prima o durante il periodo mestruale. Ricordate che per le donne di oltre 40 anni l'autoesame mensile non sostituisce regolari mammografie e visite senologiche effettuate da uno specialista.

 

 

Diagnosi in Senologia

 LINEE GUIDA FONCAM

Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario - Linee guida: La diagnostica senologica

AUTOESAME

   

Ancora oggi, purtroppo oltre il 60% delle donne scopre di avere un carcinoma mammario con le proprie mani,

 quindi, in attesa di una effettiva ed estesa copertura della popolazione con programmi di screening, la donna

 deve essere attenta al proprio seno e controllarlo con regolarita. E anche dimostrato che lo stadio medio di

 malattia alla diagnosi e piu favorevole nelle donne che praticano regolarmente l'autoesame rispetto a quelle

 che non lo praticano e che l'autoesame puo fornire informazioni utili al clinico (tempo di comparsa della

 lesione, sua evoluzione volumetrica nel tempo, ecc.).

  L'esecuzione periodica dell'autoesame deve essere quindi raccomandata, senza peraltro colpevo-lizzare le

donne che non desiderano eseguirlo, tenuto conto anche del fatto che puo essere causa di falsi allarmi, di falsa

 rassicurazione mentre l’evidenza disponibile non ne dimostra un impatto in termini di riduzione di mortalita. I

 medici di medicina generale e i medici specialisti devono sentirsi impegnati a informare le donne sulle modalita

  di esecuzione e sugli obiettivi dell'autoesame.

  

2 ESAME CLINICO

   E l'esame di base in senologia clinica e deve essere l'occasione per affrontare con la donna il problema del

 tumore della mammella. Fa parte integrante degli accertamenti diagnostici, fornendo guida alla esecuzione e

 aiuto alla interpretazione.

 

2.1 Semeiotica e refertazione

   I segni clinici di neoplasia non sono molto specifici se non per le forme avanzate. Segni piu tipici di tumore

 maligno sono la presenza di una tumefazione dura a margini irregolari ed indistinti, il coinvolgimento cutaneo

 (retrazione, edema, infiltrazione e ulcerazione), la fissita al muscolo pettorale o alla parete toracica, la

 secrezione ematica, l'adenopatia ascellare (peraltro aspecifica se si escludono i casi N2), l'adenopatia

 sopraclaveare e l'eventuale aspetto eczematoso del capezzolo nel Paget.

 La refertazione descrittiva dei segni rilevati e utile: delle lesioni nodulari vanno sempre indicate le dimensioni in

 cm, misurate con calibro, e la sede, riferendosi ai quattro quadranti e alla regione areolare. Deve sempre

 essere indicato, con precisione, il giudizio diagnostico conclusivo (negativita, benignita, sospetto).

 La diagnosi clinica di mastopatia fibroso-cistica (e sinonimi) e da evitare essendo propria di un reperto

 istologico; nei casi di aumento di consistenza asimmetrico ci si deve limitare alla descrizione del reperto senza

 fornire interpretazioni di natura che spettano solamente al patologo. In caso di sospetto e necessario fornire i

 dati per la stadiazione o direttamente le categorie TNM.

  

Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario - Linee guida: La diagnostica senologica

 

  2.2 Risultati

   La sensibilita e relativamente bassa per le forme TI (circa il 70%, ma nettamente inferiore per lesioni al di sotto

 di 1 cm); anche la specificita non e molto elevata per cui vi sarebbe un elevato costo bioptico ove ci si dovesse

 basare solo sull'esame clinico. Per tutte queste considerazioni e evidente che l'esame clinico da solo non e test 

sufficiente a escludere la presenza di tumore e che in presenza di un qualsiasi reperto anche minimamente

 dubbio esso deve essere integrato da altri test complementari. Il forte sospetto clinico di neoplasia costituisce

peraltro motivo sufficiente alla biopsia salvo i casi in cui la mammografia o altre tecniche diagnostiche

 permettano una diagnosi certa di benignita (lipoma, fibroadenoma calcifico, ecc.).

  3. MAMMOGRAFIA

   La mammografia e la tecnica morfologica che permette l'esplorazione della mammella in tutta la sua

 completezza e che offre la maggiore sensibilita, anche per i tumori in fase iniziale soprattutto nelle donne con

 adiposita mammaria prevalente.

 In presenza di reperto obiettivo all'esame clinico, eseguire la mammografia e sempre opportuno, nelle donne

 di eta superiore ai 35 anni, in quanto consente di migliorare la sensibilita della clinica (specie per neoplasie di

 limitate dimensioni) e la specificita, evitando l'indicazione alla biopsia in alcuni casi inequivocabilmente benigni

 alla mammografia (lipoma, fibroadenoma calcifico, ecc.). La mammografia inoltre consente di meglio definire

 l'estensione e la mono o multifocalita di eventuali lesioni sospette.

 La mammografia deve essere eseguita con apparecchi dedicati, in grado di produrre ottime immagini con dosi

 contenute. Ulteriori vantaggi in termini dosimetrici sono consentiti, nelle mammelle dense e voluminose,

 dall’impiego di mammografi con doppia pista anodica. E’ comunque indispensabile un sistema dedicato, dove

 mammografo e dispositivo di rilevazione d’immagine siano integrati in un contesto di regolari controlli di

 qualita.

 In molti centri diagnostici e ormai entrata nell'uso corrente la tecnologia digitale. L'immagine e visualizzata in

 tempo reale su monitor ad alta risoluzione e, successivamente, archiviata su dischi ottici, su pellicola o inviata

 direttamente ad un PACS (sistema per l'archiviazione elettronica delle immagini).

 Indipendentemente dai metodi utilizzati i vantaggi della radiografia digitale rispetto a quella analogica sono

 sintetizzabili nei seguenti punti:

 - maggiore sensibilita del sistema che consente una ulteriore riduzione della dose di esposizione, gia bassa

 con una adeguata tecnica analogica

 - maggiore latitudine di esposizione e quindi possibilita di evidenziare sulla stessa immagine strutture di

 densita e spessori molto diversi;

 - migliore risoluzione di contrasto e quindi possibilita di riconoscere meglio strutture con contrasto

 intrinseco basso e poco differente;

 - capacita di compensare errori di esposizione e quindi buona qualita di tutte le immagini e riduzione del

 numero di radiogrammi da ripetere

- refertazione diretta su monitor e quindi risparmio di pellicole;

 - archiviazione su sistemi informatici delle immagini e recupero delle stesse in tempo reale;

 - trasmissione a distanza delle immagini e quindi teleconsulti;

 - possibilita di applicare direttamente sistemi di identificazione di probabile lesione assistita dal computer

 (CAD).

 A fronte dei tanti vantaggi offerti, i sistemi digitali hanno naturalmente anche aspetti negativi; tra questi sono

 da ricordare soprattutto il costo, al momento molto elevato, la minore risoluzione spaziale.Il punto di forza

 della mammografia digitale va cercato nella capacita di compensare gli errori di esposizione e nell'ampio range

 dinamico che consentono sia di ottenere tutte le mammografie con qualita standard medio-elevata sia di poter

 percepire con maggiore facilita le alterazioni presenti. Quest’ultima caratteristica e ulteriormente potenziata

 dalla riduzione del “rumore” consentita dalla tecnologia digitale cosicche la capacita di vedere le

 microcalcificazioni risulta piu elevata nonostante la minore risoluzione spaziale.

  3.1 Semeiotica e refertazione

   I piu comuni segni di neoplasia sono rappresentati da opacita a contorni sfumati o spiculati, microcalcificazioni,

 istorsione della struttura. Le opacita a contorni netti, specie se su tutta la circonferenza, e demarcate da stria

 ipertrasparente, depongono per patologia benigna. Le microcalcificazioni sono presenti in circa il 20% di tutti i

 carcinomi e nel 40-50% dei carcinomi scoperti in fase preclinica. Quelle di diametro variabile tra 0.1 e 1 mm e

 con andamento irregolarmente ramificato depongono per neoplasia maligna; quelle rotondeggianti o granulari

 possono essere associate sia a patologia benigna che maligna. Alcune calcificazioni (in genere di diametro>1

 mm) sono tipiche di alcune lesioni benigne (pregresse galattoforiti, cisti, fibroadenomi). La distorsione della

 normale struttura parenchimale puo essere l'unico segno radiologico di tumore maligno. Alcune lesioni benigne

 (radial scar = epiteliosi infiltrante) appaiono come opacita stellari con lunghe propaggini e nucleo centrale

 radiotrasparente: la diagnosi differenziale in questi casi e difficile e la biopsia e prudenziale. Altri segni indiretti

 di neoplasia, quali l'ispessimento e la retrazione cutanea, la retrazione del capezzolo o l'aumentata

 vascolarizzazione, hanno poca importanza diagnostica in quanto spesso associate a neoplasie voluminose e

 clinicamente evidenti.

 Nella refertazione della mammografia e opportuno seguire criteri semplici:

 1. evitare di descrivere i reperti meno significativi (calcificazioni di tipo benigno, microcisti, linfonodi

 intramammari, ecc.) perche sono spesso causa di ansia; puo essere conveniente invece indicare la presenza

 di seno radiologicamente denso in rapporto al rischio di errore conseguente alla stessa;

 2. segnalare con chiarezza i reperti meritevoli di attenzione, indicando con esattezza la sede della lesione, le

 dimensioni, l'eventuale presenza di piu lesioni e le loro sedi. Nessun segno indelebile deve essere apposto

 sui radiogrammi originali; in presenza di rilievo clinico occorre specificare se in corrispondenza c'e patologia

 o meno;

 3. indicare con chiarezza se il reperto merita ulteriori accertamenti o una biopsia; cio soprattutto nel caso di

 piccole lesioni subcliniche poiche la responsabilita diagnostica spetta, in questi casi, al radiologo. In tali

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situazioni specificare sempre che tipo di guida (ecografica o stereotassica) sia necessaria qualora si dovesse

 ritenere utile un prelievo cito-istologico su lesioni non palpabili.

 Ai fini della corretta classificazione e valutazione dei risultati, sarebbe auspicabile che le conclusioni

 diagnostiche della mammografia fossero classificate in 5 classi, in conformita a quanto raccomandato sia in

 ambito europeo che negli Stati Uniti:

 R1: negativo o quadro normale (nessun provvedimento);

 R2: benigno (nessun provvedimento)

 R3: probabilmente benigno (VPP < 2%) (approfondimento o controllo ravvicinato);

 R4: sospetto (VPP 2 - 70%);(riscontro istologico)

 R5: positivo (VPP > 70%).(riscontro istologico)

 Tale classificazione risente tuttavia di una scarsa riproducibilita sia tra centri differenti sia, nell’ambito dello

 stesso centro, in rapporto a operatori diversi, in particolare nella categoria R3.

  3.2 Risultati

   La sensibilita della mammografia supera 1'85% nelle donne sopra i 40 anni, ma e comunque condizionata dal

 grado di radiopacità e, in seni densi, puo ridursi fino al 70%. I risultati sono comunque fortemente influenzati

 dalla esecuzione tecnica e metodologica dell'esame. La sensibilita della mammografia si riduce se la

 componente adiposa e poco rappresentata; in questi casi puo essere molto utile, a giudizio del radiologo,

 l'integrazione con l'ecografia, che e ormai entrata nell’uso quotidiano in molti centri di mammografia clinica,

 anche se il suo impiego sistematico nei seni densi radiologici e ancora oggetto di valutazione sperimentale in

 studi controllati (RIBES).

 Il contemporaneo esame clinico permette anche di evidenziare eventuali neoplasie in sede periferica che

 potrebbero non essere comprese nelle proiezioni standard, nonche le lesioni che coinvolgono il capezzolo

 (Paget).

  4. PNEUMOCISTOGRAFIA

  Consiste nell'assunzione di alcune radiografie dopo svuotamento di una cisti e sua insufflazione con aria al fine 

di studiarne le pareti ed evidenziare eventuali vegetazioni. Con l’avvento e la diffusione degli US questa

 metodica e da considerarsi obsoleta.

  5 DUTTOGALATTOGRAFIA

   Consiste nella esecuzione di una mammografia dopo introduzione nel dotto secernente di mezzo di contrasto

 

radiopaco idrosolubile. Consente di evidenziare difetti di riempimento del dotto causati da vegetazioni

 intraduttali senza peraltro permettere sicura diagnosi differenziale tra lesioni benigne e lesioni maligne.

 L'esame e indicato nei casi di secrezione ematica, sieroematica o trasparente, specie se monolaterale e

 monoorifiziale, e in presenza di citologia sospetta. Non e indicato in presenza di altri tipi di secrezione in

 quanto la probabilita di neoplasia altrimenti occulta in tali casi e irrilevante.

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6 ECOGRAFIA

   L'esame richiede l'utilizzo di sonde a elevata frequenza (preferibilmente maggiore o uguale a 10 MHz); lineari o

 anulari, comunque focalizzate sui piani superficiali. Il recente avvento di macchine con piattaforma digitale ha

 sensibilmente migliorato la definizione e il dettaglio dell'immagine ecografia e cio soprattutto grazie all'impiego

 di nuovi trasduttori a multifrequenza e a larga banda, alla possibilita di registrare le frequenze armoniche

 tessutali, all'impiego della scansione a grande campo e del compound-scan.

 Metodologicamente l'esame deve essere condotto in modo sistematico e facilmente riproducibile, valutando

 entrambe le mammelle, in ogni quadrante ed i cavi ascellari, secondo diverse angolazioni ed esercitando

 pressioni differenti.

 L'ecografia e l'esame di elezione nelle donne giovani sintomatiche ed integra la mammografia in presenza di 

seno denso. Associata alla mammografia, ne incrementa la sensibilita sia su lesioni palpabili che non palpabili.

 Le indicazioni all'ecografia mammaria in accordo con quelle espresse dall'American College of Radiology

 possono essere cosi riassunte:

 - approfondimento di reperti clinico-mammografici dubbi;

 - guida per procedure interventisti che (reperimento preoperatorio, prelievo citologico e istologico); (una

 delle indicazioni piu recenti e rappresentata dall'agoaspirazione ecoguidata di linfonodi ascellari sospetti

 all'ecografia al fine di omettere l'escissione del linfonodo sentinella in caso di positivita);

 - valutazione di impianti protesici;

- indagine di primo livello per la valutazione di lesioni in donne giovani (eta inferiore a 35 anni circa), in 

allattamento ed in gravidanza.

 Con l’introduzione della tecnica del linfonodo sentinella, l’ecografia e da utilizzare in fase prechirurgica, per

 escludere metastasi linfonodali nel cavo ascellare, che renderebbero superflua la linfoscintigrafia. Il test ha

 elevatissima specificita per la diagnosi di formazioni cistiche che presentando i suoi piu evidenti limiti nella

 individuazione e caratterizzazione delle lesioni precliniche.

 Presenta un ruolo di prima istanza in alcune situazioni non oncologiche quali flogosi, traumi e mastodinia.

 L'impiego degli US come metodica di screening e attualmente da ritenersi esclusivo campo di ricerca clinica.

 L'impiego del Doppler e del color e power Doppler fornisce informazioni aggiuntive, ma tuttora discusse, nella

 diagnosi differenziale tra patologia benigna e maligna, mentre trova indicazione nella diagnosi differenziale tra

 cicatrice e recidiva.

 

Semeiotica e refertazione

    Gli elementi di diagnosi differenziale si basano sull'analisi di morfologia, struttura, vascolarizzazione e reazione

 peri-lesionale.

 Piu in dettaglio i modelli sono cosi riassumibili:

 nodulo maligno:  morfologia irregolare, contorni mal definiti, ecostruttura disomogenea, attenuazione

 acustica posteriore, iperecogenicita dell'adipe circostante, vascolarizzazione anarchica e ricca con piu di un

 polo. Piu raramente nelle forme circoscritte si osserva immagine rotonda, contorni regolari, struttura

 omogenea, assenza di reazione perilesionale;

nodulo benigno:  morfologia regolare o ovalare, contorni netti, echi interni assenti (cisti) o deboli ed

 uniformi, echi sottostanti rinforzati (cisti) o normali, ecostruttura circostante conservata, vascolarizzazione

 assente o periferica e scarsa con un solo polo. A proposito di questo e possibile osservare nel soggetto

 giovane o per lesioni voluminose piu di un polo vasale. Delle lesioni rilevate si deve fornire la sede nei

 quattro quadranti, la natura solida/liquida/mista, le dimensioni, la profondita e l'eventuale coinvolgimento

 della cute e della fascia pettorale.

 La descrizione della lesione nelle sue caratteristiche della fisica acustica (anecogena, iper-ipoecogena ecc.) e

 facoltativa o inutile, mentre e auspicabile la conclusione diagnostica secondo una delle seguenti formule:

 U1-negativo: reperto normale;

 U2-benigno: lesione cistica o solida con caratteristiche di benignita;

 U3-dubbio: segni dubbi con prevalenza di benignita (puo essere raccomandato controllo eco-grafico entro 6

 mesi o prelievo cito-istologico);

 U4-sospetto: segni di sospetto di neoplasia maligna (indicazione al prelievo cito-istologico )

 U5-positivo: segni di neoplasia maligna, raccomandata conferma bioptica chirurgica (ovvero prelievo istologico)

 In presenza di rilievo clinico o mammografico occorre specificare se, nella stessa sede, e presente patologia o

 meno.

  6.2 Risultati

   Nonostante il continuo evolversi della tecnologia, l'ecografia rimane ancora esame complementarealla clinica

 ed alla mammografia e non puo essere utilizzata come unico esame diagnostico se si eccettuano le situazioni

 gia enunciate. Impiegata in associazione alla mammografia, l'ecografia ne migliora la sensibilita diagnostica,

 peggiorando pero la specificita diagnostica globale.

  6.3 Ecografia con mezzi di contrasto

   Si e giunti ormai alla seconda generazione di sostanze (ecoamplificatori) che aumentano il segnale acustico

 sfruttando le frequenze armoniche consentendo di valutare sia il macro che il microcircolo. L’uso di tali

 sostanze non ha ancora dimostrato una vera utilita clinica in confronto a tecniche con scarsa invasivita

 (citologia ed istologia per cutanea), piu accurate e meno costose. Il loro impiego in alcune situazioni di nicchia,

 quali ad esempio la diagnosi differenziale tra distorsioni parenchimali benigne e maligne, cicatrice / recidiva

 necessita sicuramente di una piu convalidata esperienza.

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  7 RISONANZA MAGNETICA

   La risonanza magnetica (RM) della mammella deve avvalersi di apparecchiature dotate di hardware e software

 adeguati. L’esame deve essere semplice, veloce e panoramico (studio simultaneo bilaterale), garantendo

 immagini di buona qualita e consentendo l’esecuzione di uno studio dinamico con successiva elaborazione

 delle immagini (sottrazione, MIP, MPR, misurazione di curve intensita di segnale-tempo). Per lo studio della

 mammella occorre sempre utilizzare il m. d. c. ev, eccetto che per la sola valutazione delle protesi.

 Le sezioni di acquisizione devono essere uguali o inferiori a 3 mm. L’accuratezza diagnostica dell’esame e

 subordinata alle caratteristiche tecniche e di acquisizione ma in modo determinante anche all’elaborazione

 delle immagini acquisite. L’elaborazione e pertanto da considerarsi come una delle fasi principali dell’esame. I

 programmi di post-processing utili all’uso clinico sono:

 –sottrazione:–icostruzione multiplanare (MPR, Multiplanar Reconstruction);

 –MIP (Maximum Intensity Projection): somma di tutte le immagini sottratte;

 –analisi funzionale: che consente di quantificare l’entita e la velocita di enhancement elaborando la curva

 intensita di segnale/tempo (IS/T), elemento importante per la caratterizzazione della lesione.

 Le stimolazioni ormonali, fisiologiche o farmacologiche, condizionano in modo importante il quadro RM. Per

 questo motivo e preferibile eseguire l’esame nella seconda o terza settimana del ciclo mestruale, e, nelle

 donne in menopausa, dopo uno o due mesi di sospensione della eventuale terapia ormonale sostitutiva.

 I processi riparativi comportano reazioni infiammatorie focali o diffuse, con iperafflusso ematico e conseguente

 effetto enhancement talvolta difficilmente differenziabile da quello delle lesioni maligne; pertanto occorre

 tenerne conto qualora la RM dovesse essere eseguita a meno di 6 mesi dall’intervento e 12 mesi dalla

 radioterapia. Tuttavia l’esame puo essere eseguito dopo l’intervento ed e utile quando esiste il dubbio che la

 lesione non sia stata rimossa o, in caso di margini patologici, per quantificare il residuo di malattia.

  7.1 Indicazioni all’esame

   Allo stato attuale, la RM mammaria e da considerarsi tecnica da impiegare solo ad integrazione di

 mammografia e dell’ecografia. Il mancato rispetto delle indicazioni riportate dalla letteratura oltre ad

 ostacolare il corretto iter diagnostico, rischia di creare false aspettative da parte delle donne ed inutili e costose

 richieste di controlli a distanza di tempo o biopsie.

 Le indicazioni principali sono :

 –studio di donne a rischio genetico o elevato rischio familiare per carcinoma mammario: l’associazione della

 RM agli esami tradizionali permette di identificare un discreto numero di tumori non altrimenti

 riconoscibili.

 –ricerca di carcinoma primitivo occulto metastatico, di sospetta origine mammaria, quando gli esami

 tradizionali siano negativi (CUP syndrome).

  Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario - Linee guida: La diagnostica senologica

  – ricerca di multicentricita, multifocalita, bilateralita, in caso di lesioni maligne gia diagnosticate con tecniche

 tradizionali e candidate ad intervento chirurgico conservativo.

 – monitoraggio delle lesioni mammarie trattate con chemioterapia neoadiuvante prechirurgica (definizione

 piu precisa delle dimensioni della lesione residua, differenziandola dalle componenti necrotica e fibrotica).

 – follow-up della mammella sottoposta a chirurgia conservativa e/o a radioterapia, qualora gli esami

 tradizionali pongano dubbi nella diagnosi differenziale tra recidiva e cicatrice non risolvibili con il prelievo

 cito/istologico.

 – valutazione di donne con protesi. La RM e la tecnica piu efficace per studiare lo stato delle protesi

 (integrita, contrattura capsula fibrosa, dislocazione, migrazione di silicone); in letteratura sono riportati

 valori di sensibilita e di specificita superiori al 75% nel riconoscimento di rottura protesica.

La RM permette  dalla protesi in

mammografia ed in ecografia (parete toracica).

 –valutazione di mammelle di difficile interpretazione alle tecniche tradizionali e discrepanza tra differenti

 approcci diagnostici, in particolare in casi di difficile (o rifiutato) approccio bioptico

  guida per prelievi cito/istologici di lesioni evidenziabili solo con RM: avendo disponibilita dei nuovi apparati

 di guida dedicati, associati all’uso di bobine di superficie e di aghi e/o guide amagnetici e possibile

 l’esecuzione di biopsie cito-microistologiche e di centrature pre-operatorie.

 A tale proposito, nell’impossibilita alla guida RM ed in caso di second-look US negativo in lesioni evidenziabili

 solo alla risonanza, si suggerisce un controllo RM dopo 3 mesi.

 Controindicazioni sono i fatti flogistici, non differenziabili dalle alterazioni a carattere maligno e tutte le

controindicazioni alla RM (pace maker, placche metalliche ecc.).<

 

7.2 Semeiotica e refertazione

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Linee guida in diagnostica senologica

  

7.2 Semeiotica e refertazione

   Il razionale della RM si basa sulla capacita di questa tecnica di rilevare l’angiogenesi, caratteristica di ogni

 processo eteroformativo in accrescimento. L’angiogenesi comporta incremento del volume e della

 permeabilita vascolare, e dello spazio interstiziale, che favoriscono l’impregnazione della lesione da parte del

 mezzo di contrasto paramagnetico. Per essere diagnostico l’esame, una volta acquisito, deve essere elaborato

 dal medico radiologo.

 L'identificazione di lesione avviene elaborando le immagini con la sottrazione, che consente di esasperare la

 risoluzione di contrasto e pertanto di visualizzare le aree a maggiore vascolarizzazione, che si impregnano di

 mezzo di contrasto e divengono per questo iperintense.

 L’incremento di intensita viene definito enhancement. Una volta identificate le focalita di enhancement, si

 procede alla fase di caratterizzazione che si basa sia sulla morfologia della lesione e le caratteristiche dei

 margini, sia sulle caratteristiche morfologiche (omogeneo, disomogeneo, centripeto, centrifugo) e dinamiche

 dell’enhancement (intensita di segnale iniziale, andamento della curva, intensita di segnale/tempo IS/T).

I criteri di malignita, per quanto concerne l'aspetto morfologico, sono gli stessi delle tecniche tradizionali:

lesioni irregolari, a margini sfumati o raggiati; per quanto riguarda l’enhancement sono: aspetto disomogeneo,

ad andamento centripeto, intenso alla prima misurazione dopo iniezione di mezzo di contrasto, con

incremento dell'intensita di segnale superiore al 70-100% rispetto a quella iniziale, rapido, con curva IS/T ad

inizio ripido, che decresce velocemente, con aspetto definito wash out, ovvero di dilavamento del mezzo di

contrasto.

Aspetti di benignita sono: morfologia regolare, margini netti ed enhancement omogeneo ad andamento lento e

progressivo. Per valutare il numero e la topografia delle lesioni ed i rapporti con i tessuti circostanti si prosegue

nell'elaborazione con MIP e MPR.

 Il referto deve segnalare la presenza di focalita di enhancement, la sede, le dimensioni, l'ipotesi di natura e i

rapporti con i tessuti circostanti; poiche spesso la RM viene eseguita successivamente agli esami tradizionali,

occorre fare riferimento a questi, esprimere una conclusione diagnostica o suggerire, indicandoli, eventuali

ulteriori accertamenti.

Quindi da quanto affermato si evince che il radiologo che valuta la RM mammaria debba necessariamente

avere competenze senologiche ed essere in grado di rivalutare gli esami tradizionali precedentemente eseguiti

ed eventualmente di verificare con ecografia le immagini identificate alla RM.

E necessario sottolineare che la RM non e proponibile come primo esame di diagnostica senologica e che

devono essere rispettate le indicazioni d'esame; in caso contrario aumenta il rischio di casi dubbi o falsi positivi.

Quando la RM evidenzia lesioni sospette non visualizzate dalle indagini tradizionali, anche in caso di ecografia

negativa, e spesso risolutivo rivalutare il caso con una seconda ecografia, mirata, guidata dalle immagini RM;

quando l’ecografia mirata non fosse in grado di visualizzarla, si puo ricorrere ad un controllo RM a breve

distanza di tempo o procede a prelievo con guida RM.

La possibilita di falsi positivi suggerisce che, nella pratica corrente, ci si doti di sistemi di prelievo stereotassico

RM guidato; lesioni con diametro inferiore ai 5 mm sono difficilmente caratterizzabili.

 7.3 Risultati

  La RM della mammella, allo stato attuale delle conoscenze e tenuto debito conto del breve periodo di followup

di donne con RM negativa, e caratterizzata da elevata sensibilita per il carcinoma infiltrante (95-100% dei

casi noti). Per il carcinoma duttale in situ la sensibilita del test e inferiore (80% circa).

  8 MEDICINA NUCLEARE

   Nella diagnostica senologica la Medicina Nucleare ha recentemente conquistato un ruolo determinante; cio e

 avvenuto nel caso della ricerca del linfonodo sentinella e della localizazione radio-guidata delle lesioni occulte

della mammella (ROLL e SNOLL).

L’avvento di nuovi farmaci oncotropi (Mibi e Tetrofosmina), legati al Tecnezio radioattivo (

99mTc) ha consentito

di far guadagnare alla Scintimammografia (SM) un ruolo che e ancora non del tutto definito ma che risulta assai

promettente soprattutto per l’avvento dei nuovi scintimammografi dedicati che dovrebbero consentire di

superare il limite rappresentato da una insufficiente risoluzione spaziale delle apparecchiature comunemente

utilizzate (gamma-camera standard) che non consente nella maggior parte dei casi il riconoscimento di lesioni

subcentimetriche, talora anche se si ricorre alla tomografia (SPECT)

La Scintimammografia (SM) si basa sull’accumulo del radiofarmaco somministrato per via e.v. (99mTc Sestamibi o

 99mTc Tetrofosmina) all’interno della lesione neoplastica in rapporto all’aumentata perfusione del tessuto ed

 alla presenza citoplasmatica di mitocondri, sede di fissazione dei radiofarmaci stessi. In tal senso la SM si

 propone come metodica con indicazioni e limiti sostanzialmente sovrapponibili a quelli della RM dinamica sia

 pure ancora in fase di verifica. Per la PET e soprattutto per la PET-CT, esistono oramai evidenze importanti di

 utili applicazioni soprattutto nella ricerca di tumori primitivi e di metastasi (la sensibilita e molto elevata per

lesioni del diametro superiore ai 5mm.) grazie anche alla panoramicita di tale metodica ed al contributo

 informativo che reciprocamente PET e CT forniscono.

 Tuttavia tale utilizzo deve necessariamente tener conto dei limiti di specificita (incremento del metabolismo

cellulare con aumentato consumo di FDG, presente anche in patologie non neoplastiche); cio nonostante

l’analisi del SUV (valore standardizzato di captazione che correla l’attivita concentrata in un certo volume di

tessuto alla quantita di dose iniettata ed al peso corporeo del paziente), per valori al di sopra di una

 determinata soglia, consente di ottenere una buona accuratezza diagnostica.

 Un altro importante campo di applicazione di questa metodica e rappresentato dal monitoraggio della risposta

al trattamento delle metastasi a distanza ove e possibile evidenziare la rapida caduta del metabolismo glucidico

 dopo un certo numero di cicli di chemioterapia, che cosi puo essere rimodulata, o in corso di radioterapia,

 anche attraverso la misurazione del SUV. Per quanto riguarda invece la diagnosi iniziale del carcinoma

 mammario (in aggiunta alle altre metodiche di imaging) sono presenti limiti legati principalmente alle

 dimensioni del carcinoma (difficolta ad evidenziare lesioni con diametro < 10mm. utilizzando gli attuali

 tomografi PET).

  9 ESAME CITOLOGICO

   Viene eseguito su:

 secrezioni dal capezzolo;

 - contenuto di cisti;

- materiale da apposizione/abrasione di lesioni erosive del capezzolo;

 - agoaspirato di tumefazioni solide palpa bili o non palpabili (CP - citologia percutanea).

  9.1 Indicazioni all'esame citologico

   - Secrezioni dal capezzolo: nei casi in cui la secrezione sia l'unico segno clinico, l'esame citologico e indicato

 se la secrezione e ematica, sieroematica o trasparente, specie se monolaterale e monoduttale. La

 prevalenza di tumore maligno in presenza di ogni altro tipo di secrezione e in assenza di altri reperti clinici e

 irrilevante.

  Contenuto di cisti: l'esame e indicato in presenza di liquido ematico o sieroematico. La prevalenza di cancro

 in presenza di altro tipo di contenuto e irrilevante.

 - Lesioni erosive del capezzolo: l'esame e indicato ogni qual volta si ponga il minimo sospetto di Paget.

 - Tumefazioni solide (CP): l'esame e indicato in presenza di qualsiasi tumefazione la cui ipotesi diagnostica

 non sia di benignita certa.

  

9.2 Refertazione

   La diagnosi descrittiva e facoltativa e, in questo caso, la relazione citopatologica deve essere chiara e succinta.

 La conclusione diagnostica e invece obbligatoria e deve essere codificata in 5 classi:

 C1 - reperto inadeguato per un giudizio diagnostico. La presenza di solo materiale adiposo e bene che venga

 comunque segnalata nel referto poiche in alcuni casi (prelievo eseguito per eccesso di zelo su focolaio di

microcalcificazioni probabilmente benigne in mammella adiposa) il risultato “inadeguato” (tessuto adiposo)

puo essere il reperto atteso;

 C2 - reperto negativo per cellule tumorali;

 C3 - reperto dubbio, lesione probabilmente benigna, ma presenza di atipie; necessita di ulteriori valutazioni, da

 dentificare, quando possibile in sede multidisciplinare, tra: verifica istologica, ripetizione di prelievo citologico,

 controllo ravvicinato;

 C4 - reperto sospetto, con VPP intorno all’80-90% con indicazione perentoria alla conferma istologica;

 C5 - reperto positivo per cellule tumorali maligne (tappeto di cellule tumorali inequivocabilmente maligne, gia

 riconoscibile a piccolo ingrandimento) con predittivita positiva pressoche assoluta (>99%).

  9.3 Risultati

   La sensibilita per cellule tumorali maligne (sospetti e positivi, inadeguati esclusi) e del 90- 95%. La predittivita di

 un referto positivo e superiore al 99%. Il tasso di inadeguati in caso di tumore maligno e inferiore al 10%. In

 presenza di un referto positivo, verificata l'elevata predittivita, la biopsia intraoperatoria puo essere omessa. In

 presenza di un referto sospetto C 4 (la predittivita oscilla in letteratura tra il 40 e 1'80%), la conferma istologica

 e perentoria, a prescindere dall'evidenza clinica.

 In presenza di un referto negativo, stante la possibile falsa negativita, non e possibile negare l'opportunita di

 una biopsia indicata da altro test diagnostico. Tassi di sensibilita, specificita e predittivita non compatibili con

 quanto su esposto impongono una revisione della sequenza prelievo/trattamento/lettura ed eventualmente un

 confronto con un centro di provata esperienza

 

 

 

9.4 Note di tecnica e di metodologia della CP

Strumentario consigliato:

- aghi monouso, preferibilmente 21-27 G;

- siringa monouso 20 ml, eventualmente con apposita impugnatura per vuoto spinto, oppure sistema

dedicato di aspirazione;

- disinfettante per la cute

- vetrini molati, portavetrini e fissativi concordati con il citopatologo.

9.5 Tecnica di prelievo da lesione solida palpabile

Una mano fissa la lesione, l'altra esegue il prelievo. L'aspirazione deve cominciare quando l'ago e stato

posizionato, deve essere mantenuta eseguendo piccoli movimenti di vai e vieni multidirezionali

(campionamento) e interrotta dolcemente prima di estrarre l'ago. In questa fase l'operatore puo ottenere

ulteriori informazioni sul tipo di lesione in rapporto al contatto della stessa con l'ago.

Potra infatti valutare la consistenza della lesione e l'agevolezza nell'effettuare i movimenti di campionamento.

Si possono impiegare l’ago solo, l’ago montato su siringa, o un sistema di aspirazione connesso all’ago da un

sottile raccordo. I suddetti metodi consentono, in mani esperte, risultati analoghi per le lesioni maligne e

benigne. La tecnica dell'ago solo e gravata da un tasso maggiore di inadeguati nelle lesioni benigne. Il vetrino

deve recare i dati essenziali per l'identificazione della paziente, apposti prima del prelievo.

9.6 Tecnica di fissazione e colorazione

La fissazione e a secco o in metanolo per la colorazione MGG, in etanolo 95% o con apposito spray per

colorazione Papanicolaou o per ematossilina-eosina. Per l'inclusione i fissativi consigliati sono la formalina o il

liquido di Bouin-Hollande e la colorazione standard e l'ematossilina eosina. E possibile, ma non da tutti

condiviso, il ricorso a colorazioni rapide al fine di ottenere sia maggiori informazioni in tempo reale

sull'adeguatezza del prelievo sia indicazioni di tipo prognostico.

9.7 Inconvenienti

Le complicanze sono irrilevanti (infezione, emorragia) e in ogni caso estremamente rare (pneu-motorace) se la

metodologia e adeguata. L'insemenzamento di cellule neoplastiche lungo il tramite del prelievo e teorico, non

e descritto in letteratura per il carcinoma mammario. Il rischio di diffusione a distanza e teorico, non e

dimostrato da studi clinici controllati.

Senologia e Chirurgia Mammella

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Blog e news di Senologia a cura del Prof. Massimo Vergine


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